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一万年太久,只争朝夕。

哲学不是叫人信仰它的结论,而是要你思考。

 
 
 

日志

 
 

【转载】王雪华金匮要略讲座第41讲:第九篇:心痛病证治(2)  

2017-02-01 09:38:54|  分类: 中医诊断 |  标签: |举报 |字号 订阅

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胸痹心痛短气病脉证治第九

  条9条  

    心痛彻背,背痛彻心  心胸部位┬相互牵引

               肩背部位┘剧烈疼痛

    兼:四肢厥冷,脉沉紧

  <机>阴寒痼结

    峻逐阴邪

 

 

现在开始上课,《乌头赤石脂丸》,可以说是集中体现了张仲景,擅用大辛、大热有毒之品的一张方子,你看联合用药,把几个热性药都放在一张方子里,这是在全书里面比较少见的,从方测证也说明,这是阴寒痼结日久,疼痛剧烈的一种表现。

下面我首先来请大家看这个方子,《乌头赤石脂丸》里,有蜀椒一两,一法二分,乌头一分,是炮乌头,附子半两,是炮附子,一法一分,干姜一两,一法一分,这都是等量的,赤石脂一两(一法二分),就是乌头量小,特别是炮附子和炮乌头在一起用,炮附子又加干姜和蜀椒,这样的辛热之药,大辛、大热之品联合应用,协同发挥作用,所以温阳、逐寒、止痛之力极强。

关于赤石脂是在“固涩药”里面讲的,赤石脂,比方我们《讲义》也认为,它有收敛阳气,固涩之性,这怎么理解?我认为它固涩阳气的作用,由两个方面来体现,一个就是收敛,来防止阳气耗散太过。第二就是也有一种安心气的作用。这么多的辛、热之品,偏有毒性。所以用赤石脂,尤在泾在他的注解里面说,“除了固涩阳气的作用以外,取它安心气的作用”。整个方剂的功效是温阳、散寒,峻逐阴邪。因为阴寒之邪痼结在里,经久不愈,那就得用大辛、大热之品,这样联合用药的情况是极其特殊的。

故用丸剂,从小量开始,所以咱们若没有这个临床经验,或者这样用药的体会,这个药方欲用汤剂得慎用。因为它是乌头、附子联合应用不说,还有干姜、蜀椒。在《金匮》第十篇里面,我们要讲寒疝的腹痛剧烈,我们还能比较出来,他用附子,乌头,干姜是怎么个情况。现在这个方子是联合用药,为了帮助大家理解、记忆,请大家看[选注],101页,《乌头赤石脂丸》的选注。第一看《医宗金鉴》的注释,他说:“心痛彻背,背痛彻心,是连连痛而不休”。可不是一时的,是“连连痛而不休”。“则为阴寒邪甚,浸浸乎阳光欲息”。这是寒冷到什么程度呀?形容见不着阳光的样儿了,这是阴霾遮天的程度,这形容得很有意思,“非薤白白酒之所能治也”,咱们讲《栝蒌薤白白酒汤》,是治疗胸痹病,心痛病的主方,但是它达不到那种力量。“故以《乌头赤石脂丸》主之,方中乌附椒姜,一派大辛大热,别无他顾,峻逐阴邪而已”,说得多么形象,把这个四药联合“大辛大热,别无他顾”,什么也不想了,就是大辛大热,峻逐阴邪。

 

再下面,请看《寿世保元·卷五·心胃痛》,咱们不是讲心痛病吗?他说:“寒邪冷气入乘心络,或脏腑暴感风寒,上乘于心,令人卒然心痛,或引背膂”,“或引背膂”,现在咱们不是说心痛彻背,背痛彻心吗?所涉及的病位在哪儿?心、胸部位,再加上肩、背部位,相互牵引。他说:“甚至经年不瘥”,经久不愈,总这么犯来犯去,这是顽固性的阴寒极甚那种心痛,这种心痛包括胃痛,剧烈的胃寒疼痛都可以这样考虑,“桂附丸西园屡验”。这就是说它,有一个桂附丸验方运用的体会,他说的:“本方再加官桂,蜜丸如梧桐子大”。就是说它是做成的丸药,“丸者缓也”,所以就象《附子理中丸》,那个力量要比它可差多了。但是原方丸药做的量,请大家看,《乌头赤石丸》是:“上五味,末之,蜜丸如梧桐子大,先食服一丸,一天三服,不知,稍加服”。让你在服用量上,一定要从小量开始,逐渐根据病情需要增减,它(《寿世保元》)说,这方若还不够劲,再加上官桂,蜜丸,也是如梧桐子大,一次吃30个。这个量可比咱们书上,原方服用量大多了,“每服三十丸,温水下,觉至痛处即止”。就是吃下去以后,疼痛马上就止了,如果不止,还可以加到50丸,以知为度,止痛有效为止。“若是朝服,无所觉,至午后再进二十丸,若久心痛,每服三十丸至五十丸,尽一剂,终身不发,治心痛彻背如神”。我告诉大家要慎用量要小,要注意防止毒性反应。但是《寿世保元》给你介绍这方,如果还觉得力量不够,还可以加官桂,在量上它告诉你梧桐子大,可以用到30~50丸,止痛力如神,这一定得看准,是阴寒痼冷的心痛,用以峻逐阴邪。

 

下面我们对第九篇的内容作一下小结:

 

小结

 

胸痹心痛短气病脉证治第九

 

 ┌概  念:胸膺部满闷窒塞,甚至疼痛为主症的一类疾病

 │病因病机:“阳微阴弦”──上焦阳虚,阴寒内盛

胸│病机特点:本虚标实,虚实夹杂(01、02)

 │主  症:“喘息咳唾,胸背痛,短气”(03)

 │主  脉:“寸口脉沉而远,,关上小紧数(03)

痹│辨证施治┬胸痹典型证候──《栝蒌薤白白酒汤》──宣痹通阳,豁痰下气(03)

 │    │胸痹痰浊壅盛证──《栝蒌薤白半夏汤》──宣痹通阳,逐饮降逆(04)

 │    │胸痹气结在胸证┬偏实──《枳实薤白桂枝汤》──宣痹通阳,泄满降逆(05)

病│    │       └偏虚──《人参汤》──补中助阳,扶正固本(05)

 │    │胸痹轻证┬饮邪偏盛,兼见气滞──《茯苓杏仁甘草汤》──宣肺化饮(06)

 │    │    └气滞偏盛,水饮停蓄──《橘枳姜汤》──行气化饮,和胃降逆(06)

 └    └胸痹急证──《薏苡乌头散》──温通止痛,除温宣痹(07)

 

 ┌概  念:指心下(胃脘部)疼痛为主症的一类疾病

心│病因病机:“阳微阴弦”

痛│辨证施治┬寒饮气逆──《桂枝生姜枳实汤》──温化水饮,下气降逆(08)

 └    └阴寒痼结──《乌头赤石脂丸》──温阳散寒,峻逐阴邪(09)

 

 

首先说胸痹病的概念,以胸膺部满闷窒塞,甚至疼痛为主症的一类疾病,在病因、病机上,第1条,通过“阳微阴弦”给大家概括16个字,叫做上焦阳虚,阴寒内盛,阴乘阳位,痹阻胸阳,在病机特点上,实际上第2条它是强调标实为重,第1条,它特别强调了上焦阳虚为重的问题,因此胸痹病是本虚标实,虚实夹杂,作为主症,是以第3条的典型证候里面提到的,主症:“喘息咳唾,胸背痛,短气”,主脉:“寸口脉沉而迟,关上小紧数”,我们认为在临床上以,“胸背痛,短气”为辨证关键,也正象他在篇名里所强调的,胸痹、心痛两种疾病,短气是胸痹的一个伴发症,或者是它的兼症,因此我们说主症、主脉,再加上主方,是对胸痹典型证候的一个综合,这是重点论述的。

 

在辨证施治上,首先说胸痹典型证候,治以《栝蒌薤白白酒汤》,宣痹通阳,豁痰下气,以“胸背痛,短气”,和兼有“喘息咳唾”为标志,胸痹痰浊壅盛证,用《栝蒌薤白半夏汤》,一定是在,《栝蒌薤白白酒汤》的基础上加半夏,本方的作用是宣痹通阳,逐饮降逆,半夏的作用,逐饮降逆。胸痹的“气结在胸”证,有虚、实的不同,实证用《枳实薤白桂枝汤》,是一种宣痹通阳法,是通法,着重于泄满降逆,特别要请大家注意,去掉白酒加桂枝是为了平冲降逆,偏虚,是“塞因塞用”法的一种举例,《人参汤》因为是《理中丸》变化而来,突出人参大补元气的作用,所以名为“《人参汤》”,是属于补法,补中助阳,扶正固本,我说前者是通法,宣痹通阳,现在补法,扶正固本。辨轻证是饮邪偏盛,兼见气滞,用《茯苓杏仁甘草汤》,刚才我们已经用图表作了比较,它宣肺化饮,气滞偏盛,水饮停蓄,用《橘枳姜汤》,治在胃,行气化饮,和胃降逆。胸痹的急证,第7条,《薏苡附子散》,应该是以炮附子为主药,而薏苡仁为辅药,而且这两种配伍仍然是,“去性取用”的体现,达到温通止痛,除湿宣痹,因此胸痹急证,是特指寒湿胸痹而言的。

 

关于心痛一定要明确它疼痛的部位,是特指心下胃脘部,以疼痛为主症的一类疾病,在病因、病机的认识上,同属于“阴微阴弦”,辨证施治上,寒饮气逆用《桂枝生姜枳实汤》,温化水饮,下气降逆,治疗阴寒痼结的心痛,“心痛彻背,背痛彻心”,这样一个剧痛、急痛,经久不愈者《乌头赤石脂丸》,一派大辛、大热之品,有炮乌头,炮附子,干姜之后还有蜀椒,一派的大辛、大热之品,联合应用,协同发挥峻逐阴邪的作用,所以加赤石脂功效温阳散寒,峻逐阴邪。整个九条原文,大体上是这样的内容。

 

下面我来讲一下,和近代医学沟通的问题,包括如何消化我们本篇所讲的内容。最重要的是围绕着第九篇,关于胸痹、心痛的理论,和它的治法方药,谈治疗的问题。第一个就是有关临床表现的问题,《金匮》提出典型证候,主症、主脉、主方,其中辨证关键,强调胸背痛、短气。作为近代医学所指的冠心病,它就是冠状动脉粥样硬化性心脏病,的简称,咱们都知道冠心病了,具体来说,就是由于供应心脏营养物质的血管,冠状动脉,发生了粥样硬化,它是一种斑块样的病变,斑块样的病变,如果堆积在冠状动脉的内膜上,久而久之,越积越多,就使冠状动脉管腔严重的狭窄,甚至堵塞了,就导致心肌的血流量减少,供氧不足,因此临床本病所见到的一些症状,都认为是心肌缺血性的表现,比方症见胸闷、憋气,心绞痛、心肌梗塞,甚至猝死,这一系列症状都由轻转重,由局部再扩展到周围,是一系列的缺血性表现,因此冠心病在西医学里,又称为缺血性的心脏病。如何识别心绞痛,和原文相联系,我给大家说一下,心绞痛它是一组症状,是冠心病造成短暂性心肌缺血的,一种表现。所以冠心病最常见的临床表现,可以按照我们《胸痹心痛》篇,所讲的辨证施治内容,进行辨证施治,也就是说不同人在发病的时候,疼痛的形式不完全一样,但是对于同一个患者,在一段时间里,症状发作的前后出入不是很大,由于非常相象,所以你在接触病人的时候,问诊的重要性是不可忽视的,问他什么呢?首先就是应该问他的疼痛部位,大部位心绞痛患者的,疼痛部位,都是在前胸,或者偏左,也可以表现为颈前部偏上的位置,颈前部的疼痛,范围小的,大小可以是一个拳头左右,因为心脏本身就是相当于自身的一个拳头大,它放散性的疼痛,有的小于拳头大,这位置我说了,在前胸,可以稍微偏左,还可以稍微偏上,劲前部位,脖子下,也可以大成一片,遍及全胸,这是不同情况,“因人而异”。当然也是和他病情的程度相关的。第二要问他疼痛的性质,心绞痛是一种钝痛,或者伴有压迫感,或者是一种憋闷或阻塞感,我说的压榨感、紧箍感,那就是患病比较重了,一般都是憋闷的感觉,这是有关疼痛的性质,也有的人感觉,是紧缩的同时有一种热灼感,所以有的人主张,用《小陷胸汤》也可以,连、夏、蒌,那得看舌质、舌苔,包括体质,重复发作的话,他可以伴有大汗出,甚至有的人就觉得有一种濒死的感觉,这就是程度比较重,你不要忽视,一定要问,用心电图或者小功能的检测跟踪。第三就疼痛持续时间的问题,心绞痛发作由轻到重,之后逐渐缓解,有的就持续3、5分钟,如果发作超过15分钟,就应该注意到防止心梗的发生,得引起重视了。第四就是诱发因素,有的是因为过劳,体力活动是最常见的诱因了,也有的是因为寒冷刺激,天冷,有的时候他自己觉得他穿得不少,但是还冷,非常敏感,因为内里是阴寒之邪乘踞于阳位,所以内外一相应,等于加剧了寒邪痹阻胸阳的情况,还有一个诱因是饱餐,饮餐为什么对心脏有影响呢?因为血都集中到胃了,尤其咱们吃完饭以后,为什么不要马上剧烈活动?就是要把这么一个短暂的,供血机会给胃,减轻心脏的负担。酗酒,这也是一个诱发因素,吸烟,当然有的说少量的吸烟,或者他就有吸烟的习惯,但是这有的时候,也会成为一种诱发因素,过度不行,什么都是太过,不可。还有就是不良的精神因素刺激,激动、生气、烦恼、忧愁,这都是诱发因素。所有的病人,你若问他,都是事出有因的,他都能够讲这次发作的原因是什么,所以在你问诊的内容里面,一定要注意以上几点,这样可以帮助你掌握发病规律,对于治疗和预防提供依据,再一个就是细心总结发作前的预兆,到底是什么症状,可以帮助患者分析,让他在护理、生活起居等等,各方面注意,对防止发作很有好处。

 

另外在有指导性意见这方面,第一问一下病人,是停止活动以后症状就能缓解,还是需要坐起来,需要用救心丸或者什么速效的药物,这就表示疾病程度的轻、重,可以通过药物来提示你,再有比方说舌下含硝酸甘油1、2片,1片3mg,2片就是6mg,如果在1到3分钟之内可以使症状缓解,也证明他的病情,还是属于允许中药观察的,你一定坚持通过中药的辨证施治以后,使他含服的硝酸甘油片逐渐撤掉,只有当紧急情况下随身携带再使用。对于缩短病程,缓解症状,中、西医合治很有好处。我还想说一个应当注意的,就是过劳引起的心绞痛,也可以叫做劳累型心绞痛,轻的话,他自己就知道,马上休息,不要焦急,躺下,最好是半卧位,或者是坐位的形式比较合理,这样就是比较轻的证了,再重的话,就是自己配合中药,象速效救心丸,西药如硝酸甘油,那就警示他,从现在开始注意休息,配合中、西药治疗,可能很快地就能够改善,缓解症状,还有一类就是属于不稳定型的心绞痛,多在安静的时候发作,夜间睡觉好好的,或者就是安静的时候,谁也没惹着他,他突然就觉得心前区不舒服,憋闷或者怎么的,也有的患者,就是服用了硝酸甘油,效果不显著,这就叫做“不稳定型心绞痛”。不稳定型心绞痛,原因就是缺血、缺氧,这必须得经过中、西药两法去治疗,不能忽视,还有我认为就是心绞痛发作,比方说症见神疲、乏力,胸闷、疼痛,就是我要讲的《人参汤》证,这是本虚,就是缓解期也好,或者疼痛,经过休息好像能缓解,这样就“缓同治其本”,一定要用《人参汤》这样的治法。如果是牵引性疼痛,而且舌质、舌边都出现瘀点、瘀班,舌质紫了,仅用“宣痹通阳”法,“栝蒌薤白三方”的加减,力量已经不够了,应该再增加活血化瘀法,这种情况我觉得从临床上体会,第一标本兼治的话,一定得在补气的基础上,再化痰,就是通过宣痹通阳法,标本兼治了。如果有气滞,因为我已经说了,粥样硬化的变化,是一种斑块形式,而我们的化痰药,恰恰对它的斑块有一种溶解的作用,可以祛除这种斑块,因此,能够改善血管内膜粥样硬化的病变。如果气滞达到血瘀的程度,当然我们说气虚也影响血行,因此在补气的基础上,加上活血化瘀药,活血化瘀法,近年来,对于王清任的《血府逐瘀汤》的应用,可以说若增减合理,疗效非常显著,实践也证明了只化痰不祛瘀,或者一味的活血化瘀,都会造成气的更伤,气的更虚。因此最好是标本兼顾,当然缓解期或者是标实不重的情况下,就是标本兼治或者是痰、瘀共治。严重的话,比方我说的心前区疼痛,心绞痛比较明显的情况下,急则治其标,不要着急去补,只补不利于宣痹通阳。

 

下面我来说一下,“活血化瘀”法的代表方。《血府逐瘀汤》的应用。

《血府逐瘀汤》原方是这样的,《桃红四物汤》,《四物汤》里面生地改成熟地,赤芍用的是白芍,再加上桃仁、红花,另外行气的药,用了象枳壳,包括桔梗,载药上行,还有柴胡,因为这“胸膺部”涉及到“两胁”,所以《血府逐瘀汤》对于心绞痛较适宜,另外特别用了牛膝,牛膝这个药,也能够引血下行,引药下行,《血府逐瘀汤》,我说它有利,就是从方剂组成上看很合理,特别是“通治一切气滞血瘀的要方”。治疗冠心病,因为我们已经分析了,张仲景对发病的因素考虑,一定是胸阳不振为主。“上焦阳虚”是胸阳的不足,胸阳的不振,作为“阴寒内盛”,是寒凝气滞,当然要导致瘀血,所以尽管他在本篇里面,没有提示活血化瘀的法则以及代表方,但在十一篇里面,有关“肝着”的命名,以及《旋覆花汤》的作用,实际上也可以说是补充的活血化瘀法,此法也可以是,用于《胸痹》篇的治法,不是说近代医学或者中西医结合,才考虑到应该用活血化瘀法,张仲景的活血化瘀法,包括胸胁的病变,包括在“肝着”里面,所论述的证候,在十一篇我们再讲。

现在我来说《血府逐瘀汤》的应用,应用到冠心病的心绞痛治疗上,应该去掉赤芍或者白芍,即不用芍药,去掉生地、甘草,这就是减去其滋腻之性,因为阴寒之邪导致气滞血瘀,只能用“温通法”。你不管是用宣痹通阳法,还是用《人参汤》的扶正固本法,包括芳香温通止痛法,一定要避免滋腻阴柔之药,应该去掉这些药。加象栝蒌、薤白、桂枝等药,因为原方里面有桔梗、枳壳,所以栝蒌、薤白、桂枝不可缺少。如果说为了加强止痛作用,活血药可以加《失笑散》(蒲黄、五灵脂),生用,活血化瘀,因为原方里面已经有桃、红了,加上蒲黄、五灵脂,生用,起到活血化瘀的作用,为了取其芳香温通的作用,临床上我愿意用檀香,檀香这味药,你可以在方剂里面写上檀香10克,后下。在汤剂里面檀香一定后下,保证它的芳香气味,不要令其完全挥发掉,它的止痛作用非常好,可惜檀香的假药太多了,如果是真的檀香,就应该象咱们使用的檀香木扇子,一扇,非常香,颜色稍微有一点儿粉红色,那才是檀香木,才能有芳香温通止痛力。还有愿意用的话,就用“活血而不留瘀”的三七粉,三七粉,你可以用1钱到2钱,末,冲服,汤剂冲服三七,我觉得是对《血府逐瘀汤》,包括我们今天所学的这些法则的,一种活学活用。

 

我上次讲“男子五八肾气衰”,年过四十,“阴气自半也”,所以他胸阳本身就显得不振、不足,或者阳虚,“阳虚因寒血必凝”,就是这种瘀血产生的原因。“阳虚因寒血必凝,阴虚因火血必滞”,这两句意思就是说,一般气滞则血瘀,若形成血瘀的状态,作为阳虚而寒,阴虚而热也同样可以导致,血凝、血滞,因此活血化瘀法一定要配合应用,至于到底用哪些活血化瘀药,用多大量、用多少味,这就要根据实际情况,比方说上海有的专家提出的,咱们据仲景理论提到的是宗气,胸中的阳气,从中焦而治,来解决胸中大气运转,根据刚才我说的,“五八肾气衰”的问题,他(上海专家)认为,应该从补肾入手,或者补益心肾,再加上宣痹通阳法的祛痰,活血化瘀法的祛瘀,这也是从理论上,在仲景学说的基础上进一步的发挥。象“宣痹通阳”法,以《栝蒌薤白白酒汤》治疗,认为尽管栝蒌是偏寒、凉之性,甘而微寒,但是有白酒、薤白,包括桂枝、半夏这一类温通的药物,它可以同样令心气内洞,所以使胸痹病、心痛病,特别是胸痹病,治疗心绞痛的一些临床主症有特效。

 

下面我再谈的一个问题,是关于胸痹、心痛病人的舌、脉问题,我在《新医药学》杂志(1978.4)和《新中医》杂志上(1974.4),看到的岳美中经验,这些年来,我就一直按照他们所说的舌、脉,注意观察,现在提供给大家临床参考。第一个关于舌苔的问题,胸痹病、心痛病,属于“阳微阴弦”这样的病机所主,舌苔应该是白苔作底儿,因为它是阴寒之邪的标志,所以一定是白苔,说明是浊阴上干于清阳之区,白苔作底儿,上有一层薄黄苔,但是这种薄黄苔一般多滋润,它是欲阳化的假象,不是实热证标志,所以那天我讲关于我看到的,阳虚发热、气虚发热的病例,她也是舌质淡、苔白,但上面有薄黄苔,甚至有“腻”苔的那种感觉,那是假象。第二就是关于呈现黄苔的问题,呈现黄苔怎么理解,认为是阴邪乘踞阳位所致,刚才我提到了阴邪,就是寒温之邪乘踞阳位,是一种表面阳化的征象,也可以说是阴浊逼胸中阳气上腾,因此叫做“表面阳化”,是一种浮阳外越的现象。这种情况也说明,作为他本身的阳气虚弱,或者衰弱,无力驱除阴邪,所以就得依赖温阳、助阳、通阳的,一系列药物来廓清阳位,令他上焦阳气不足,或者说阳气虚衰,阳虚的情况得到纠正,如果你错误地把这种黄苔,误认为是实热所致,用苦寒药、清凉药,那就“差之毫厘,谬之千里”了。现在我们说,整个复习张仲景的第九篇,特别是《乌头赤石脂丸》,你看用药都到什么程度了?联合用药,大辛、大热之品,所以这一点不可不知,学完第九篇,舌质、舌苔,特别是这种薄黄苔的假象,一定要识别,千万不能见苔黄就清热,就用清凉苦寒之剂,那是“差之毫厘,谬之千里”了。第三,舌质给你提供的信息非常重要,现在我觉得比较资深的一些西医同志,心血管疾病的专家们,他也跟咱们中医一样,注意学习看舌质、看指甲,就是微循环的研究,他已经注意到了,甲皱微循环也是这样,看他微血管的变化,因此动脉硬化,不要只看到冠状动脉的硬化,大、中、小血管的硬化状态,都要影响到血管循环,但是我们为了讲胸痹病,心痛病的典型证候,特旨心绞痛和它的相互关系,舌质紫暗,舌边有瘀斑或者是瘀点,这当然不仅仅是在,心绞痛、冠心病的病人,妇科病人更是,好多病例非常典型,他自己大概对症状都,描述得不很清楚,但是你一看舌质,提示有瘀血,你就可以应用活血化瘀药,有时候患者舌面上见瘀点,舌面,不是说非得是舌质紫,口唇紫,有的是在舌边上,一块成为瘀斑,挺大一块,在两侧或者是一侧,有的就在舌尖,很小,还有的在舌面上出现瘀点,这都是诊断的标志。用药的指征。这个也请大家注意,因为它舌象不仅帮助你诊断,同时也等于帮助判断临床疗效,比方用了一周或者两周中药,你看他舌的紫色,是否变为淡紫、发暗,颜色轻浅不轻浅,那个紫斑或瘀点大小,或者减少的程度,指导你临床用药,这是咱们中医的一个临床思维方式,或者说是辨证施治的技术手段,这是我们特有的,一定要继承下来。

 

关于脉法的问题,我觉得他(仲景),用“阳微阴弦”来概括,非常切合实际,它提示的是病机,是用脉象来论述病机的,这个脉象,它也很说明问题的,比方说常见的滑脉,实际上是平均动脉压增设的表现,作为微脉,正好是一个相反的情况,它实际上也是标志着,心脏这个泵的功能低下,没有力量,脉道鼓动无力,所以“微微瘪瘪乎”,摸不清,虚弱。弦脉,反复强调,我说弦脉是阴脉,实际你若一摸那脉,弦脉好像弦一样,它又能拉起,好像是有力量,为什么还说它是阴脉呢?这如果从临床的心电图上,相对应来看,这类的病人一般都心功能低下,所以弦脉,它尽管是标志着动脉血管内的,压力和阻力增高,但是从病情和心电图,所显示的情况来说,是心功能低下的表现,这个我们应该注意。关于沉迟的脉和心率加快,昨天结合原文分析我已经说过了。

 

基本的治法,张仲景在治法上归纳为三大类,1.“宣痹通阳”法,栝蒌薤白三方,现在我们来说一下“栝蒌薤白三方”,怎么来理解,怎么来鉴别。首先说“三方”的方药组成,栝蒌、薤白、白酒三药组成的主方,它的功效一定是宣痹通阳,豁痰下气,或者说豁痰利气。证候,一定是它(胸痹病)的典型证候,包括它的主症、主脉,那就是胸背痛,短气兼喘息咳唾,《栝蒌薤白半夏汤》,是在原方基础上加半夏,为了帮助大家记忆,我说是过多“痰饮为之援也”,源源不断的饮邪在增加,所以一定要认识到,它的病机也好,证候也好,是属于痰饮壅盛所致,其表现比前一证加重在什么上呢?一个是从“喘息咳唾,短气”发展到“不得卧”,从“胸背痛”发展到“心痛彻背”,因此要加上半夏,本方取其宣痹通阳,逐饮降逆的功效。《枳实薤白桂枝汤》,一定要把白酒减去,加上桂枝,就是不需要白酒再去行其药势了,要把它气逆的问题予以纠正,就得用桂枝,发挥平冲降逆的作用。关于泄满降逆的问题,我请大家看一下书上的[选注],在97页,唐容川的《补正》,他给张仲景的宣痹通阳法的三方,作以总结,看看说得多好,“用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证则易一药,观仲景此节用药,更知义例严密,不得含糊也……故但解胸痛,则用栝蒌薤白白酒”,要解决胸背痛,什么方呢?《栝蒌薤白白酒汤》主方,“下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味以降水饮”,和我讲的一样,但他是用他的话说的,“再下一节又添出胸痞满”,也可以说胸痞闷,“则加枳实以泄胸中之气,胁下之气亦逆抢心,则加厚朴以泄胁下之气”,等于把枳实和厚朴,怎么加的加以说明,谁来泄胸满呢?枳实,谁来泄腹满呢?就是厚朴,张仲景凡用枳实、厚朴,就是这么区别的,用枳实,比方我刚才说的《血府逐瘀汤》,它用的是枳壳,你也可以改用枳实,因为它枳实泄胸满效果非常好,泄腹满就是用厚朴,将来我们讲第十篇的《厚朴三物汤》,包括小承气,厚朴的用意仍为泄腹满,这里他(唐容川)为了解释气逆,是从胁下气逆,他认为胁下的腹满应选用厚朴,接下来说:“仲景凡胸满均加枳实,凡腹满均加厚朴,此条有胸满,胁下逆抢心证,故加此二味,与上两方又不同矣……读者细心考求,则仲景用药之通例,乃可识矣”,好像他给咱们讲了一次,“三方”的比较,讲得很清楚,所以作为《枳实薤白桂枝汤》,去白酒加桂枝,以及加用枳实、厚朴的道理,就因为它是气滞实证,不仅有胸痹典型证候,还有胸满,胁下逆抢心,所以总和起来,是“宣痹通阳”法里面,兼有泄满降逆的作用。

 

昨天我简单地给大家说了一下,就是整个第九篇里面,讲胸痹的七条,包括我们今天讲的《薏苡附子散》的,“温通止痛”法,包括近代,再加上一个芳香温通止痛法,作用力就更显著了,所以在脏腑辨证里面,《胸痹》这一篇作了一个很好的示范,这辨证施治的一般规律,在辨病与辨证相结合的地方,特别是从辨证入手,首先辨虚、实,第1条讲的是本虚标实,以本虚为重,所以说责其极虚也,是上焦阳虚为主、为重点。第2条,他又强调,很平常的一个人,突然“短气不足以息”,现在我们看到了,“短气不足以息”,尽管是一个突发的现象,病人感觉不舒服了,还是《胸痹》篇里面,最轻浅的一人症状,但是也是一种“标实”的标志,所以首先辨虚、实,具体出方的话,气滞实证,“宣痹通阳“法里,选泄满降逆的《枳实薤白桂枝汤》主之,而本虚,“塞因塞用”,不能被假象胸满气逆所迷惑,还得以补法来治其胸满,所以叫“塞因塞用”,《人参汤》主之,这是辨虚实的典型例证,我们叫做“同病异治”,这个原因大家很清楚,辨轻、重,那就是胸痹的轻证,就是:“胸中气塞、短气”,也是短气,但是有胸中气寒的情况了,比单一的短气又重一点儿,但比起胸痹整个的变化情况,它是为轻证,它要辨病位,在肺的话饮邪重,由于饮邪阻滞气机,痰饮阻气,所以用《茯苓杏仁甘草汤》,在胃,就是胃气不降,由于气滞而导致饮停,就用《橘枳姜汤》了,这是辨轻、重,辨缓、急,《人参汤》,认为是缓,为“扶正固本”法的代表方剂,在发作后、症状缓解以后,《人参汤》为主,补益当中,你再看是用祛痰药,还是用活血化瘀药,今天我讲完之后是这样,补气的同时,或者兼以化痰、或者兼以活血。作为急证发作的时候,那就是用《薏苡附子散》,特别是炮附子的量,一定要大于薏苡仁,薏苡仁的作用,因为它的寒凉之性,必须依靠炮附子来佐制它,“去性取用”,取炮附子的大辛、大热之性,来针对寒湿之邪,驱寒止痛力特别强,而薏苡仁能够祛除湿邪,同时能够舒缓筋脉拘急挛痛,如果觉得《薏苡附子散》对于急痛,缓解力量不够,甚至于对于心痛的那种,“心痛彻背,背痛彻心”部位扩大,而且经久不愈,他(仲景)交给你的是做成丸剂,“丸者缓也”和“散者散也”,这在速效救急和“丸者缓也”在不伤正的情况下,缓缓图之,还取其峻逐阴邪的作用,就是《乌头赤石脂丸》。《乌头赤石脂丸》的应用,这是辨缓、急,在病位的问题上,请大家注意,“胸膺部”,首先栝蒌、薤白、白酒、桂枝,也可以考虑如果延及到,胃和两胁的时候,有桂枝不说,还得加枳实、厚朴,枳实,偏于治胸满,厚朴偏于治两胁满闷,以及腹满,如果偏于胃脘、心痛的话,就是用生姜、枳实、半夏,包括《乌头赤石脂丸》里,那些川椒、干姜等药,这就是对于,心下、胃脘部的疼痛治疗特色。

 

我再想说的,刚才课间有同学也问我,甘草的应用问题,九条原文里,只有两方应用了甘草,一个是《人参汤》用甘草,一个是《茯苓杏仁甘草汤》用甘草,全都是病位在胸膺部,是指胸膺部的病情,而且,什么时候才用到了甘草?是疼痛由胸膺部牵引到心下,涉及到胃的时候才用了甘草,比方说《人参汤》,治在中焦,要解决“胸膺部”的问题,所以是参、姜、术、草,一定要解决胸膺部的问题,要从中焦而治,涉及到心下,涉及到心痛,或者说胃的寒饮比较重的时候,适当加用甘草,所以他不用炙甘草,甘草的量不要大,他是为了振奋阳气才用的,因为振奋阳气才有利于化除饮邪。我想比方说梅核气病,治疗梅核气病,在《妇人三篇》的,《杂病》篇里面,提到半夏厚朴汤,你看梅核气病位就在咽喉部位,也算胸膈以上的病变,半夏厚朴汤,他用苏叶,却没用甘草,因为那个病机上,也叫做痰气郁结,因此这也等于帮助我们理解,为什么不用甘草,尽管是阴寒之邪,甘草还是为缓,因此我在讲化瘀方里的《血府逐瘀汤》,也是要把甘草、生地,包括芍药这样酸敛阴柔的药物去掉,就是要有利于除阴寒之邪,它也是从仲景论述本篇内容,而得到的启发。

 

在应用辛热之品上,他有层次之别,你看薤白、白酒效果不行的时候,用桂枝,桂枝不行的话,就是用炮附子,炮附子不行了用乌头,都是同一类的药,但是他区别使用。乌头觉得单独用还不够劲,蜀椒、干姜、炮附子联合应用,这是很有启发的。因此我觉得像我刚才介绍的,《哭来笑去散》,它为什么对于治疗急痛也有效?其中它也用温通的药物,再加上芳香的药物,比方良姜、荜茇,是不是温通的药物?温中祛寒的。还有就是象我提到的檀香、降香,苏合香、冰片,都是芳香开窍药的应用。

 

活血化瘀药,我觉得目前临床上,比方说剂型改革成功的,如《复方丹参片》,《复方丹参片》的药物组成,请大家注意,就是丹参、三七加冰片,三味药组成的。现在能够把它做成《复方丹参滴丸》,它是提取物,量的比例是咱们国家保密的了,但是药物组成,请大家看,和我今天所讲的基本治法,一致不一致呢?一致。所以不管是从新药的开发上,还是剂型改革上,张仲景都给作了示范,包括给药途经的“菖蒲硝搐鼻”,“桂屑着舌下”,现在我看有的人搞发明创造,做一个胸袋挎在脖子上,在心前区,既能够嗅到,也试图从心前区的,皮肤吸收药物,当然这都是具有创意的一些方法,还有待于临床实践来考证。

 

下一节课我们讲第十篇,

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