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【转载】献可《医贯》医学理论特色辨析+名医的治病秘诀,一人一方论  

2015-12-01 21:16:59|  分类: 中医诊断 |  标签: |举报 |字号 订阅

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        《医贯》为明代著名医家赵献可(字养葵)仅存于世两部医著之一,因其较全面地阐述作者医学理论、治病原则及遣方用药,故是一部集中反映其学术思想的最具价值之作。在临床方面,赵氏推崇薛己(字立斋)所阐论“补真阴,补真阳”的治法,并在《医贯》一书予以进一步补充、发挥。认为先天之火乃人生立命之本,养生治疗莫不以此理“一经贯之”,遂以其书名为《医贯》。

  1.从命门学说看“以肾为本”

  1.1 赵氏学术源于典籍,融会诸家充分阐析

  纵观《医贯》,命火理论贯穿始终,其用意如赵氏所云:“余所重先天之火者,非第火也。人之所以立命也,仙炼之为丹,释传之为灯,儒明之为德者,皆是物也。一经贯之也,故命名曰‘医贯’。其说具载于书,……其原生之大旨若此。”[1]赵氏详论命门,力图通过命门之火来阐明人体原动力之所在,以求颐养之道。有趣的是,包括赵献可在内历代重视命门的医家,在阐明命门所处生理位置时各执己见,终未统一,但有一点却十分相似,那就是论命门均不离肾。首论命门的《难经·三十六难》载:“肾两者,皆非肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,诸神精之所舍,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞。”[2]《难经》之后,关于命门的具体部位众说纷纭,但从未离肾而论。如李蓇宗《难经》“左肾右命说”,程知的“包络命门说”,孙一奎的“肾间动气命门说”,张景岳、虞抟的“两肾皆属命门说”,以及赵献可在《医贯》中提出的“两肾各一寸五分之间”的“肾间说”等。正因为这些似肾非肾之间的论述才使命门理论至今仍为一争论不休的话题。从《医贯》中也不难看到,赵氏论命门是以肾为依据的,可以说是无肾无从谈命门,有形之体亦为肾。这在卷一“形景图说”论述命门部位中表达得很清楚:“命门是为真君真主,乃一身之太极,无形可见,两肾之中是其安宅也。”又载:“……命门无形之火在两肾有形之中,慎黄庭,故曰:五脏之真,为肾为根。”从书中所绘太极图中亦可清楚看到,命门处于有形的两肾器官之中,用白圈意会,却无法形似。而真正要阐明其用意的是文中所书:“命门左右为真水真火,此一水一火俱属无形之气,日夜潜流。”十分明显,赵献可虽无法从人体解剖见到命门这一器官,但为了强调人体先天因素的重要性,以五行之说强调人体脏器阴阳水火平衡的意义。在人们对肾和生理认识未能科学完整地认识的局限下,从主观上希冀一个更深奥,更能代替人们愿望的内在器官来主宰生命,这也是人们对生命认识发展过程的必然,故也是他们无论如何诠释命门,均无法摆脱肾的原因。

  关于命门生理位置的认识,从《医贯》中还可以看到另一个客观原因。赵献可认为,《内经》提出人体十二官论,并强调“主不明则十二官危”。那么“主”指何官?虽云“心者,君主之官也”,但心已属十二官之首,那“人身别有一主非心也,谓之君主之官,当与十二官平等,不得独尊心之官为主。若以心之官为主,则下文主不明则十二官危当云十一官矣”。正因为此,赵氏在论述命门时提出“命门为十二经之宅”的理论,这对赵氏力图通过强调命门的作用,阐明对人体原动力的重视,提供了强有力的依据。

  1.2 命门之火作为主旨,联系临床予以论述

  探究赵献可的命门理论,他对命门与肾这种无法分割的关系,做了充分的论证。全书以强调命门之火的重要性为主旨,指出命门之火乃人身之至宝。早在《难经》就已意识到命门有藏精神、系原气、主持人体生殖机能的功能。赵献可扩充其义,认为命门可主人体一切生命运动,包括生长、发育、运动、生殖等,所以能如此者,全在于命门内藏“命火”,此火即生命之火,为阳气之根,脏腑机能之源,一切人体活动的原动力,其对温煦机体五脏六腑、四肢百骸、筋骨肌肉皮毛、身体生长发育等方面发挥着极其重要的作用,故又有真火、先天之火、真阳、元阳之称。赵氏认为火强则生机由之而壮,火衰则生机由之而弱。火之有余,则真水不足;火之不足,为水之有余。这就是说,尽管命火的旺衰可决定人体之强弱,但若要保证命火的作用,尚需真水的调节。而其真水正是肾所具有的最关键的功能。肾阴是体内阴液的根本,对各脏腑组织起着濡润、滋养的作用。实际上,肾阳的功能与命门学派的命火理论相似,肾阳是人体阳气的根本,对各脏腑组织起着温煦、生化的作用,故肾的这种生理功能在前人也有“肾为水火之宅”的说法。可以说命门实际为肾阳或真阳之别名,因这种功能之重要如立命之门,故称其为命门。[3]古人多有“肾与命门是二物”之说,但论述其功能则很难区分。由此,若要完成命火理论所论及的人体正常的机能运转,其关键实际表现于肾的功能调节上。赵氏在《医贯·内经十二官论》中所说:“命门君主之火乃水中之火,相依而永不相离也。”这种命火与肾水无法分割的关系,实际上也说明了这一点。赵献可在《医贯》中论病因多源于肾,论治疗用药多调理肾,这自然成为赵氏临证的主要特色。《医贯》一书中载有众多治验,从其病因病理征象的表述上,常可看到命门与肾病理现象相似之处。如诊为“命门火衰”之证候与诊为“肾阳虚衰”之证候亦基本相同,其治则治法均为温补下元,益肾健脾。《医贯》一书载述从肾治验颇多,可见他之所以在肾之外提出一个命门说,是十分强调先天之精气对人体健康的主宰作用,强调人体生长、发育、运动、生殖的原动力。

  2.重视六味丸、八味丸调补肾命

  《医贯》对六味丸、八味丸进行了充分的研究和运用。赵氏认为荣养先天之本的关键在于滋补肾水,在运用“六味”、“八味”时,赵氏是将命火与肾水紧密联系在一起的。命火衰则肾虚寒,肾水不足则不能制命火,这就是赵氏的肾与命门难以分割的主要论据,这也是赵氏推举六味丸、八味丸作为补肾的首选方的主要原因所在。

  八味丸乃张景所订之方,能伐肾邪。在《金匮要略》中治“虚劳”之腰痛、少腹拘急、小便不利:“痰饮”之短气有微饮;以及胞系了戾之小便不利等。八味丸以地黄为君,余药佐之,非止为补血之剂,而取其养五脏、益气力,有补虚损五劳之功。为阐明八味丸的真正用途,赵氏特别批评道:“今有人加人参者,乃是脾经药到不得肾经;有欲减泽泻者,殊不知泽泻可接引桂附等归就肾经。”从而强调八味丸的补肾作用。所谓“益火之源以消阴翳”即此方也。如熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓皆濡润之品,所以能壮水之主;肉桂、附子为辛润之物,能于水中补火,所以益火之源,水火得其养则肾气复。故此方对五劳虚损脉耗而虚,阳强阳萎者,服之易效。医学-教育网-搜集整理

  六味丸为肾虚不能制火之专用方。赵氏认为:“肾中非独水也,命门之火并焉,肾不虚则水足以制火,虚则无水以制,而热症生矣,名之曰阴虚火动。”六味丸所选药均能入肾,具有滋补肾水、敛阴火的独特功效。如阴中之阴的熟地黄、山茱萸能滋少阴、补肾水;肾恶燥,地黄、山药、泽泻皆可滋润之;而入肾敛阴火、平虚热伏热,则非牡丹皮莫属;茯苓淡能渗泄则可制水脏之邪。正因为上六味药的养气、滋肾、制火、导火的相互作用,故用于肾虚不能制火所致之病效果显著,对临床上所见之肾虚作渴,小便淋泌,气壅痰涌,头眩眼花,腰腿酸软,或肾虚发热,自汗盗汗,败浊为痰,以至便血诸血等症有治疗作用。赵氏以王太仆语高度概括曰:“壮水之主以镇阳光,即此药也。”

  从赵献可对六味丸、八味丸的辨证运用中可见,不管赵氏是重视命门说,还是强调其补肾作用,此两方的真正意义在固肾求本、调补肾虚是无可质疑的。

  3.多种病证皆可从肾论治

  《医贯·先天要论》为全书四、五两卷,论病17种,是熟练运用六味丸、八味丸,调补“先天之精”之集大成者。诸论多从肾审证辨因,从肾论治处方,调治命火终不离肾。这为我们认识命门与肾的关系提供了有力的依据。

  3.1 详论内科多种病证,治疗重视肾阴不足

  赵献可同意朱丹溪的观点,认为“人之一身,阴常不足,阳常有余”,“世之人火旺致病者十之八九,火衰成病者百无一二”,这多因精血渐亏,相火必旺,火旺则阴愈消而劳瘵、咳嗽、咯血、吐血等症作矣。赵氏认为世人之所以多阴亏,主要源于少年肾水正旺,然欲心正炽,妄用太过;中年欲心虽减,然少年丧失太多,焉得复实;及至老年天真渐绝,只有孤阳。因此补阴之药,自少至老不可抽,滋其阴则火自降。对这种肾阴不足的病证,赵氏十分看重用六味丸及八味丸,他强调若左尺脉虚弱而细数者,是左肾之真阴不足也,用六味丸;右尺脉迟软或沉细而数欲绝者,是命门之相火不足也,用八味丸。此二方皆滋其先天之化源,常用于补其阴,使阴与阳齐,则水能制火,而水升火降,病必除矣。值得重视的是,赵氏反对某些滋补药不辨左右尺部脉证的区别,一味予以左右平补。如左尺原虚,右尺原旺,左右平补,依旧使火胜于水。只有补其左而制其右,方得水火平调。根据脉证的不同,辨证运用六味丸和八味丸,可以恰到好处地调理阴亏火旺或命火不足之状,这也证实了此二方的施治意义。

  阴虚发热是真阴亏损所致之证,多为劳心好色,内伤真阴。真阴既伤,则阳无所附,故亦发热,常见面赤烦躁、口渴引饮、骨痛、脉数而大、或尺数而无力等。另大失血后,阴血暴伤而致阴虚发热,赵献可对此证仍从肾予以精细地辨证。赵氏深悟《内经》之旨与王冰之注,他认为大寒而盛,热之不热,是无火也;大热而盛,寒之不寒,是无水也。无火者宜益火之源,以消阴翳;无水者宜壮水之主,以镇阳光,此必须六味八味二丸出入增减,以补真阴。赵氏亦批评世人屡用四物汤加黄柏、知母,曰:此误以血为阴耳,阴虚之阴是肾中之真阴,当以补肾为主,而四物为补血之剂,故难于治本。

  世人对痰证一般从脾论治,多言“脾为生痰之源”,赵献可却推崇“痰之本于肾”的说法,他赞扬“王节斋论痰而首揭痰之本于肾,可谓发前人所未发”。关于痰源于肾,他的论述可谓精辟,认为痰者原非人身之所有,非水泛为痰,则水沸为痰,故痰之为病当分有火、无火之异耳。肾虚不能制水则水不归原,如洪水泛滥而为痰,是无火,用八味丸以补肾火。若阴虚火动则水沸腾,动于肾者,犹龙火之出于海,龙兴而水附;动于肝者,犹雷火之出于地,疾风暴雨,水随波涌而为痰,是有火者也,用六味丸补水以配火。赵氏治痰从肾之论可为不治痰之标、而治痰之本的大法。他仍然强调六味丸与八味丸的功效,指出善用者,于肾虚者则以六味丸、八味丸壮水之主,益火之源;复以四君子或六君子,补脾以制水。于脾虚者,善用补中理中,又能以六味、八味制水以益母,则是治痰之道。医学教育网搜集整理

  咳嗽者常责之肺,但赵献可认为治之法不在于肺而在于脾,不专在脾,更归重于肾,盖脾者肺之母,肾者金之子。肺为气之主,肾为气之本,所以咳嗽暴重,动引百骸,自觉气从脐下逆奔而上者,为肾虚不能收气归元,故治疗应补肾补气,为虚则补其子。对于房劳太过,亏损真阴而致咳嗽者,则因阴虚而火上,火上而刑金。此时再不能伤金,而应从补真阴入手,先以壮水之主之品如六味丸,使水升而火降,再以参、芪救肺等药以补肾之母,使金水相生而病易愈。对于嗽血者,赵献可认为是肾水从相火炎上之血,或由肾水泛上,上侵于肺,水冷金寒,故咳嗽肺气受伤,血无所附,故亦吐血,须用六味丸补肾水,或八味丸补命门火以引水归原,肾水归原而血复其位。

  3.2 五官病证从肾论治,临床应用炉火纯青

  五官之病从肾论治,反映了赵献可将肾命理论应用于临床治验,达到了炉火纯青的程度。赵氏从《灵枢·大惑论》“五藏六府之精气,皆上注于目而为之精”之说,引发出“肾藏精,故治目者以肾为主”的治疗眼疾的原则,如光华散乱而不能收敛、近视,是由阴精不足,阳光有余所致,为病于水,故此治疗之在心肾,心肾平则水火调而阴阳和,正合“壮水之主,以制阳光”之原则。赵氏在诊治齿病时,根据齿属肾的原则,指出凡牙齿动摇,或痛或不痛,或出血或不出血俱如欲落之状者,皆属肾,肾热者色黑而齿槁,凡肾虚者多有如齿痛摇动,此为脾肾亏损之证,治宜从肾。赵氏认为耳者肾之窍,肾开窍于耳,故治耳者以肾为主。他辨证认为:左肾为阴主精,右肾为阳主气,精不足、气有余则聋。肾虚则耳内潮声、蝉声无休止,当坠气补肾。肾者,宗脉所聚,耳之为窍,血气不足,宗脉乃虚,风邪乘虚随脉入耳,气与之搏,故为耳鸣。耳痒乃肾虚,致浮毒上攻而致。因此,从调补肾脏入手,方可奏效。此外阴厥乃格阳反上行,口疮病,穷其根源,亦由于肾阳惫衰,则肾宫虚寒,虚火不得已而上浮或游溢。因而用八味肾气丸以补肾安宅,引火归元,即可治本除病。咽喉痛不单纯从呼吸道调治,溯其源仍归于肾,其辨证有寒热虚实之分,若少阴之火逆冲于上,咽喉紧锁处,气郁结而不得舒,则或肿或痛也,其症必内热口干面赤,痰涎涌上,尺脉数而无力,其缘于肾亏损,相火无制,故须用六味丸加减服之方效。

  赵献可以调补肾命水火为核心,并在前贤肾命理论的基础上,有所弘扬与发挥,临床运用六味、八味达到了一个新的高峰。但我们也要看到:赵氏的命门学说,用太极思想加以解释,在说理方面,亦有其局限性。从事中医理论和临床工作者,不妨在探讨赵献可医学理论的同时,进一步探索其有意义的医疗途径与方法。

                                                                     清代名医--赵献可
赵献可提出命门为人一身之主,而不是心,命门的水火即人的阴阳。代表著作有《医贯》6卷,对后世影响很大。

赵献可,生卒年不详,约活动于16~17世纪。字养葵,自号医巫闾子。鄞县(今浙江宁波)人。赵献可好学博览,除医之外,儒、道、释均有涉猎,曾游历于山西、陕西等地。在哲学思想上受《易经》影响较大,在医学上又遵从李东垣、薛己,属于温补学派。赵献可提出命门为人一身之主,而不是心,命门的水火即人的阴阳。代表著作有《医贯》6卷,对后世影响很大。此外他还著有《邯郸遗稿》,又名《胎产遗论》,为妇科专著,另有《内经钞》、《素问注》、《经络考》、《正脉论》、《二本一例》等书皆失传,其子赵贞观亦精医学,辑有《痘疹论》一书。

  赵献可虽史料无详细记载,但据黄宗羲《张景岳传》说:“赵养葵,名献可,宁波人,与介宾同时,未尝相见,而议论往往有合者。”说明赵、张属同时期人,而张景岳生卒年代为公元1563~1640年,故赵氏亦可能生活年代与之相近,属明代一大医家。籍贯鄞县,其一生治医学,独重视肾水命火,对命门学说犹有贡献,使易水学派的学术思想,又由研究后天脾胃转向先天肾命,为之一变。著有《医贯》一书,充分反映其学术思想。

  赵献可认为命门为人身之大主,强调了命门在人体生命活动过程中的重要作用。指出人的发育过程,先有命门,而后生成五脏六腑,命门为十二脏腑之根,为生命之原。命门在人体生命活动过程中,起主要作用者,乃命门内具之相火,他把相火比喻人体的命门,认为人体五脏六腑之所以能发挥正常作用,同样依赖于命门相火的作用,充分反映出赵氏对命门的重视,认为它是人身之至宝,是生命活动之源。这样,赵氏将人体阳气之根从心脏转移至命门,使肾命的生理功能作用在人体中显得尤为重要,使中医学术理论又有了新的发展。

  赵氏认为,命门位于两肾之中,内具真水真火,而命门之相火又位于两肾水之间,它们之间有着非常密切的关系。火之有余是由于水亏,阴不制阳,而见相对火旺之象;水之有余,又是由于火亏,阳虚相对阴盛而见的表现,这是阴阳对立观所决定的。真水真火只能虑其不足,不能虑其有余,因为命门水火是人体生命活动能力的根源,是先天之本。所以,只能虑其虚。水火之间,水为火之根。因此,补火当于水中求火,既在阴中求阳,使阴生阳长。对于命门水火的作用,赵氏更强调火的作用,认为相火在人身中是起决定性作用的,应当时刻保护,不能任意戕伐。对于命门先天水、火不足的治疗,不是补水,就是补火。赵氏认为,崔氏八味丸与钱乙所制的六味地黄丸,是补真火、真水的主方。

  赵氏创立命门理论,阐发肾命水火的关系,并将其广泛应用于临证。如痰证、血证、咳嗽、吐血、喘证、喉咽痛、眼目病、齿病、口疮、耳病、消渴、中满、噎膈、泻痢、大便不通、小便不通与失禁等多种病证,不仅从其一般辨证规律进行施治,而且均注意到从肾命水火亏虚方面进行分析,广泛使用六味、八味诸方,为治疗以上疾病提供了有益经验。如其辨治血证,赵氏提出,血不仅有其本身为血的特点,而且属水,故而肾中真水干涸,则真火势必上炎,血亦随火而上腾;反之,若肾中真火衰竭,则真水反盛,血亦失所依附而上泛,这是血证产生的两种病机。因此,在治疗时,由于阳虚而动血上泛者,用桂、附加于六味地黄丸之中,使肾中温暖,龙雷之火潜归于原宅,不用寒凉而火自降,不必止血而血亦自安。若因肾中水涸而火炎者,就可用六味丸以补水配火,不必去火,而血亦安。

  其辨痰证,认为痰本非人身所固有,或是水泛为痰,或是火炼为痰。因此,辨痰证,当分辨有火无火,由于火衰不能制水,水不归原,泛溢为痰,痰如清水者,赵氏主张用八味丸以补命火,火壮水化则痰自消。由于阴虚火动,水液沸腾而动于肾,骤而成痰者,其痰重浊白沫,则应当选用六味丸以滋水配火,火静则痰自消。脾为生痰之源,赵氏治痰,虽亦接受用四君子汤或六君子汤之类补脾燥湿化痰之法,然更重视治肾命之本。其论喘证,一般认为属气有余之证,赵氏认为,当属火之有余,水之不足。因此治疗当用六味丸加麦门冬、五味子等,壮水之主,使水升火降,喘息自定。若有由于命门真元之火,不能归其下元,阴气在下,阳气浮越于上,亦可见呼吸气促,其证似喘非喘,外见四肢厥逆,面赤烦躁,脉象两寸浮大而散,两尺微而无力。治疗主张用八味丸等,以人参生脉散煎服送下。总之,对喘证属虚者,从肾命水火治疗,亦可见其重视肾命的观点。

  对于郁证的治疗,认为“凡病之起,多由于郁。郁者,抑而不通之义。”赵氏所论郁证不仅包括各种杂证,还包括一切外感病。由于多因木郁导致诸郁,故可“以一法代五法”。其治木郁,使肝胆之气舒展,则诸郁自解。逍遥散是赵氏治疗木郁的主剂,并常结合左金丸和六味地黄丸同用。他认为,“世人因郁而致血病者多。凡郁皆肝病也,木中有火,郁甚则火不得舒,血不行藏而妄行”。这种失血,或因怒郁、忧郁,或因阴虚火旺之人外感风寒暑湿,皮毛闭塞,火不能泄,以致血随火而妄行,出现鼻衄、吐血等证。其辨证要点是:“凡系郁者,其脉必涩,其人必恶风恶寒……须视其面色必滞,必喜呕,或口苦,或口酸”。审有如是证,则当舒散其郁为主,即“木郁达之”、“火郁发之”之义。其方用逍遥散加丹皮、茱、连。血止后当用六味地黄丸滋阴善后,否则多复发。


 

                                               水火既济肾气丸——为肾气丸补肾气正名

肾气丸方出于张仲景《金匮要略》,为治疗杂病补肾祖方。现代很多人只知肾气丸补肾阳,有悖仲圣立方之旨。肾气丸具有补益肾气水火既济之功。兹不揣翦陋,为肾气丸补肾气而就正于同道。

一、从肾的有关功能上来看

1、《黄帝内经》对肾的最初认识

《素问·六节脏象论》:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·金匮真言论》:“夫精者,生之本也”。《灵枢·本神》:“生之来,谓之精”。《素问·上古天直论》:“肾者主水,受五脏六腑之精以藏之。”“女子七岁,肾气盛,肾气盛齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七肾气平均,故真牙生而长极……。丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极……。”从上可知,肾的主要生理功能是肾主水、主生长发育与生殖。肾之精包括禀受父母的生殖之精“先天之精”和源于脾胃运化而生成的水谷水精“后天之精”。先天之精为生生之本,后天之精为养生之本。二者相互依存,相互为用。

精气互化,合称精气。肾气其体为精,其功为用。气之主,主于命门;精之主,主于肾。肾之精气是人体生长发育及各种生命活动的特质基础,故称肾为先天之本。

2、历代医家对肾的基本认识

明·王肯堂:“肾乃生气之源,为先天之基”。明·汪绮石:“肾之为脏,合水火二气,以为五脏六腑之根。”清·陈修园:“水为肾之体,火为肾之用”。《素问·刺禁论》:“七节之帝,中有小心”。小心即命门。《难经》:“命门者,诸神精之气舍,原气之所系,男子以藏精,女子以系胞”。明·肖京,“人身先有太极,命门是也。”明·张介宾:“命门总主于两肾,而两肾皆属于命门。故命门者,为水火之腑,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之窦”。“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”“肾与命门,本同一气,故治水治火,皆从肾气”。明·赵献可:“盖火为阳气之根,水为阴气之根,而火与水总根,两肾间动气是也。“

由上可见,肾合之为一,曰肾气;分之为二,曰水曰火,曰阴曰阳。命门藏于肾,为人身之太极,为生气之源,亦即肾间动气是也。换言之,命门为人体生命活动之原动力。

3、肾气与肾阴肾阳的关系

肾气系指功能言,肾阴肾阳系指器质言,肾气的强弱决定肾阴肾阳的盛衰。《内经》:“阳平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝”。故肾阴与肾阳在生理与病理上表现为互为因果。

在生理上,肾阴与肾阳始终保持动态平衡。肾阴对各个脏腑组织器官起着滋养,濡润的作用;肾阳对各个脏腑组织器官起着温煦、推动的作用。正如上海黄文东教授谓:“肾为真阴元阳所系,五脏之阴非肾(阴)不滋,五脏之阳非肾(阳)不发”。在病理上,肾阴与肾阳失调会导致肾脏及其他脏腑的阴阳失调而致病变。如肾气虚则肾气不固出现尿频、滑泄之症,或肾不纳气出现短气喘逆,动则尤甚;肾阳虚则出现形寒肢冷,或阳虚水泛,或肾水凌心;肾阴虚则出现头晕耳鸣,遗精盗汗,或阴虚火旺出现颧红苔赤、虚烦不眠,尿赤便秘,舌红少苔,脉象细数等症。一般而论,肾病多虚(但也有实证者,如肾结石,肾瘀血)。肾之热,属于阴虚之变;肾之寒,属于阳虚之变。如肝失肾阳滋养,则可出现肝阳上亢,谓“水不涵不”;心失肾阴滋养,则可出现心火上炎,口糜尿赤,谓“水不济火”;脾失肾阳温煦,则可出现下利清谷,五更泄泻等,脾肾阳虚症,谓“火不生土”。反之,他脏的阴阳失调也会导致肾的阴阳失调。张介宾:“虚邪之至,害必归阴;五脏之伤,穷必及肾。”这是久病及肾的理论根据。

4、肾水与心火的关系

肾在五行属水,在卦为坎,方位为北,位居下而属阴;心在五行属火,在卦为离,方位为南,位居上而必阳。从五行生克乘侮理论来说,肾水克心火。《素问·六微旨大论》:“亢则害,承乃制,制则生化。”这种相克关系是一种正常的制化关系。在水火失调的情况下,必然导致心肾病变。于此当用调节水火,交通心肾法以补偏救弊。清·许豫和:“心火上浮,不能下交于肾,肾水虚,不能上潮于心。当用交通心肾之法。”这种交通心肾法,即是“水火既济”,又称泻南补北。从阴阳水火升降理论来说,阴升阳降,水升炎降。在自然界天为阳,地为阴,如地上天下为泰卦,称天地相交。如天上地下为否卦,称天地不交。在人体十二经,阴经皆升,阳经皆降,阴阳相贯,如环无端。又如火上水下,卦为未济,则升者愈升,降者愈降,上下相离。如水上火下,卦为既济,则降者升,升者降,上下相交,离则涣,交则济,此天人一理。

二、从肾气丸的组方特点上来看

1、肾气丸的药物组成

肾气丸由干地黄八两、山药、山萸肉各四两,泽泻、丹皮、茯苓各三两,桂枝、附子(炮)各一两。合八味药物组成方剂。其中八两干地黄为方中主药。这两个八数并非偶然,八合少阴之数,少阴为肾。另外干地黄色黑,肾为北方玄武主黑色,以色从其类。

2、肾气丸的药性归经分析

干地黄性味甘苦凉,归心、肝、肾经、山药性味甘平,归脾、肺、肾经。山萸肉性味酸微温,归肝、肾经。泽泻性味甘寒,归膀胱、肾经。丹皮性味辛苦凉,归心、肝、肾经。茯苓性味甘淡平,归心、脾、肺经。桂枝性味辛甘温,归膀胱、心、肺经。附子性味辛甘热有毒,归心、脾、肺经。桂枝性味辛甘温,归膀胱、心、肺经。附子性味辛甘热有毒,归心、肝经。

从以上八味药的性味归经来看,我们能否作如下的思考。其一,上八味药有六味归肾经,以肾治肾;其二,上八味药有六味药味甘,按五味所入甘入脾,脾属土,肾属水,土克水,脾土健则可制肾水;其三,上八味药地黄等六味性主寒凉,桂、附二味性主温热。寒温并用,益阴而助阳。正如南京中医学院金匮教研组编《金匮要略学习参考资料》谓:“肾气丸具有滋阴助阳的作用。滋阴之虚,可以生气;助阳之弱,可以化水,使肾气振奋,则诸证自愈。”

3、肾气丸的药量比例分析

肾气丸的配伍比例是:8:4:4:3:3:1:1。为君一臣二佐三使两。干地黄八两滋阴补肾为君药,山药、山萸肉各四两补肝、脾、肾之阴为臣药,泽泻、丹皮、茯苓各三两利水泻浊为佐药,桂枝、附子各一两助阳生气为使药。该重则重,该轻则轻,恰到好处。桂附用量虽小,但能起到“四两拔千斤”之妙。张景岳谓:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。

考诸《伤寒论》113方,仅炙甘草汤一方用地黄,《金匮要略》262方,仅百合地黄汤、防己地黄汤,肾气丸三方用地黄,可谓少而精矣!四方中仅肾气丸用地黄八两,余三方俱用地黄斤许(炙甘草汤用地黄一斤,百合地黄汤用生地汁一升,防己地黄汤用生地黄绞汁二斤),可谓用量重矣!四方中仅肾气丸用干地黄,余三方均用生地黄;仅肾气丸用干地黄入丸剂,酒下十五丸,余三方均绞汁入汤剂加水酒煎和服。四方均用酒以制地黄之滋腻。也为唐以后用酒制熟地黄开启了思路。实可谓用法异而妙矣!

4、肾气丸具有补益肾气水火既济之功

仲圣肾气丸是一首配伍严谨、构思独特的经方。具有补益肾中精气,调节水火阴阳功能的千古名方。由于此方临床运用广泛,疗效显著,后世许多医家都对它进行了深入的研究。柯琴谓:“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中八倍之一,意不在补火,而在微微生火,即补肾气也。”赵养葵谓:“水火得养则肾气复矣”。陈修园谓:“六味丸补肾水,八味丸补肾气,而妙在于利水”。《名医方论》:“肾气丸意不在补火而在微微生火,即生肾气也, 故不曰温肾,而名肾气。”近代名医张山雷谓:“仲师八味,全为肾气不交,不能鼓舞真阳,而小火不利者设法……方名肾气所重在一个“气”字,故桂附极轻,不过借其和煦,吹嘘肾中真阳,使溺道得以畅通”。

三、从补肾气到补肾阳的历史变迁

1、从唐以降肾气丸的药味及用量度为更而功用亦变

自唐·孙思邈《千金要方》将桂枝改桂心,桂附用量增至二两。《普济方》桂附增至三两。宋元明清医家受温补学派的影响,强调肾阳与命火的重要性,将桂心改肉桂,并加大桂附用量为二至三两。明·张介宾从阴阳互根理论出发,提倡:“阴中求阳,阳中求阴”误解仲圣原意,提出肾气丸为治疗肾阳虚之经典方剂。他们为了适应临床需要倍加桂附用量,并加鹿茸、巴戟天等补阳药,因此该方逐渐衍变成补肾阳的常用方。主治与临床运用是两个不同的概念,把加减后的方剂作为肾气丸原方的主治是不可取的。一千多年来,历代医家继承和发展了肾气丸的原创思想,加减化裁,衍生出许多具有显著疗效的名方。如钱乙创补益肝肾阴虚的六味地典丸,严用和济生肾气丸,张介宾的左、右归丸和左、右归饮等。

2、现代中医教材《方剂学》归类补肾阳的误导

由国家组织编写并审定的全国高等中医院校教材,从上世纪50年代初版至六版已历半个世纪。《方剂学》半肾气丸归类于补益剂中补阳代表方,补阳项目下谓“补阳剂是治疗肾阳虚证的方剂”。这就为肾气丸补肾阳下了定义。从此很少有人质疑,除教材外,《中医大辞典》在肾气丸条目下载“补肾阳”。还有其他中医药专业书籍,概以肾气丸补肾阳为是。这种误导为补肾阳形成了根深蒂固的理论依据。

四、肾气丸补肾气的古今应用举隅

在《金匮要略》中仲景运用肾气丸分别治疗脚气冲心、消渴、虚劳腰痛,痰饮喘咳、妊娠转胞五个不同的病证。这是“异病同治”的典范。

在当代许多医家经过反复实践摸索,不断扩大了紧气丸的临床应用范围。如用于呼吸、心血管、消化、泌尿、生死、内分泌系统以及性功能障碍和男女更年期综合症等病。据文献报告,武润平用肾气丸治咳嗽45例,结果痊愈39例,好转6例。吴敏田用肾气丸加续断,黄芪治疗因水气凌心,水火失济所治心房纤颤症状消失。傅华州等对60例慢心律患者用肾气丸治疗总有效率68.9%。李国正等用肾气丸加味治疗顽固性高血压几天后血压下降,渐复正常。林小辉等用肾气丸治疗64例胃下垂属肾气虚者,总有效率89.06%。朱士伏以肾气丸加味治五更泄,10剂大便成形,2个月后大便正常。朱丽用肾气丸治疗中老年慢性肾小球肾炎26例,5例明显缓解。杨九龄用肾气丸加减治疗15例肾积水,13例治愈,2例好转。喻峰用肾气丸加沉香、甲珠、甘草治疗1例慢性前列腺炎,1剂即小便通畅。黄九用肾气丸加前仁、肉桂等药治疗慢性盆腔炎,服药月余腹痛缓解,妇科检查正常。朱士伏用肾气丸加味治疗男女性功能障碍,14例后性欲增强,同房时间延长。黄河清等用肾气丸加味治疗38例气阴两虚Ⅱ型糖尿病,结果临床治愈8例,显效16例,有效12例,无效2例,总有效率94.7%。

综上所述,肾气丸具有补益肾气水火既济之功。无论任何杂病,凡符合肾气虚病机者,均可适用肾气丸随症主治。

                                                  方药类-桂附八味丸方证散议-三十年临证经验集
(一)桂附八味丸,首见于仲景《金匮要略》,但古今方名略有不同。本方于《金匮》书中凡两见:先见于“血痹虚劳病脉证并治第六”篇,名曰“八味肾气丸”。又见于“妇人杂病脉证并治第二十二”篇,删去“八味”二字,仅名“肾气丸”。因此方首出《金匮》,后世称之为“金匮肾气丸”,此名至今尚在沿用。现时之“金匮肾气丸”与仲景原方不尽一致,已略有变动,故有改称“桂附八味丸”者。
《金匮要略》之肾气丸药用:“干地黄八两,山茱萸、薯蓣各四两,泽泻、茯苓、牡丹皮各三两,桂枝、附子(炮)各一两。”其所治证为“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者”及“转胞”而“不得溺”者,用肾气丸于补益肾气之基础上,“但利小便则愈。”可见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾脏之效,更重要者在于增强膀胱气化,以利小便。但后世之肾气丸,多用以治疗肾阳虚衰之证,常不兼挟水液代谢障碍,故不用桂枝而用肉桂,以增温肾纳气、引火归元之力,更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳浮动之证。原方中干地黄改用熟地,则滋肾之功尤胜。古时之干地黄即今时之生地黄,古之生地黄则为今之鲜生地。故仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁,职是故也。仲景何以于肾气丸中不用熟地,余未加考证,似汉时尚未发明加工熟地之法。
熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。如清代许松如于《诊余脞谈》中曰:“徐洄溪、陈修园辈,以熟地柔腻滞胃,宜人丸剂而不宜入煎剂,引古以为证,此拘牵之说也。余见肾虚宜填纳而胃气不弱者,服之利益甚大。佐以流动之品,绝不碍胃。且应用熟地之时,即以枸杞、女贞、龟版辈代之,效力亦逊,讵可悬以为禁,没其功用乎?”许氏所说为临证有得之言,皆从经验中来。熟地滋腻碍胃之弊,除“佐以流动之品”而外,尚有重用一法。盖熟地少用则滋腻,多用反不碍胃。所谓多用,即每剂或每次单服用至30g、即可。此余临证屡经试验,乃历历不爽者也。世传有用熟地拌砂仁之法,法非不善,而虚损症常多脾肾双亏、胃气伤残者,虽些少砂仁亦难接受,不如上法为妥。但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者,又非砂仁、沉香不能开。
有肾阴亏极、虚阳上浮者,舍熟地难能滋填摄纳以归窟宅。余曾治一虚损症,真阴虚衰而致倦怠乏力,吸吸少气,上重下轻,头脑昏沉不清,腰酸肢软,遗精频频,纳差神呆,余于其对症方中加熟地30g、,首次服药后即觉有气自头中下降入腹,立见头脑清醒、精神倍增,腹笥充实,两足有力。以后续服前方,胸腹经络之间,常有气机走动之感,不用熟地则不见气感,此乃熟地招纳虚阳下归之效。由此可知,真阴虚衰者,要非熟地无以为用。无怪乎景岳好用熟地,致有“张熟地”之美名,不为无因。
熟地之选材加工炮制方法,对于药效至关重要。王汝霖曰:“惟此丸(桂附八味丸)中之熟地,必须用九煮九蒸九晒制极透者,否则无效。有心活人者,须自制为妥。”此说聊备一格,姑且存而勿论。
(二)桂附八味丸之方义解释,多属随文敷衍,未抉精要。如《医方集解》释曰:“熟地滋阴补肾,生血生精;山茱温肝逐风,涩精秘气;牡丹泻君相之伏火,凉血退蒸;山药清虚热于肺脾,补脾固肾;茯苓渗脾中湿热,而通肾交心;泽泻泻膀胱水邪,而聪耳明目。”“惟附子、肉桂,能入肾命之间而补之,故加入六味丸中,为补火之剂。”又如《医贯》曰:“熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓、皆濡润之品,所以能壮水之主。肉桂、附子,辛润之物,能于水中补火,所以益火之原。水火得其养,则肾气复其天矣。”以上释义,皆就肾脏本身之生理病理及方中诸药之功能而言,固属不谬,然则难免有浅近之嫌。而尤在泾于《医学读书记》中论六味地黄丸则曰:“六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药、味厚体重者,补阴益精。而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。……气浮者多热,牡丹之寒所以清浮热。”肾气亏损,阴阳失调之病理中,属肾阴虚耗者,必致阴不恋阳而虚阳上浮,若单以熟地滋填摄纳犹难招浮阳归于窟宅,故佐苓泽以引导下降,直趋命门。尚有散见之浮阳,则以丹皮清之。由是阴阳重归和合,水火继续交媾,而复其生理之常矣。据此,方中茯苓、泽泻,非仅为通利小便而设,仲景制方有出神入化之妙,而钱仲阳将八味丸去桂附而变为六味地黄丸,立滋补真阴之祖方,乃深得个中意趣者。故用方之时,更须斟酌尽善,不宜随便删除泽泻,易以他物。
泽泻除用以利水之外,李时珍谓其还具固精之功,可治遗泄。而肾精为肾中阴阳二气之物质基础,无论肾阴虚症或肾阳虚症,必然波及肾精,因而固护精气实为治疗肾气亏损必不可少之环节,而于全方中虽地、萸、山药皆兼此能,而无突出之效,惟有泽泻独擅其功,是以仲景用泽泻不特治水而已,自有更为重要之作用在。泽泻固精止遗其功独特,单味煎服即可取效,一般每次用10g、即可。余曾治一少年,遗精频作,诸药罔效,以致神思恍惚,记忆减退,读书成绩节节下降,其母深以为虑,央余设法治疗。余嘱每日以泽泻30g、煎服,连服七天,从此不再遗泄。一周内服用泽泻200余克,未见任何不适。《本草纲目》渭此物宜于湿热遗精,其实用于虚证亦效,第虚证宜辨证选加熟地、山药、枸杞、沙苑之类,则效验更彰。
泽泻具止、通两种功能,除固精止遗之外,还善治前列腺肥大之排尿不畅以至癃闭。是以说明六味地黄丸,桂附八味丸用泽泻,并非仅为利水一端而已。倘仲景肾气丸中用泽泻只为通利小便,则后世之用六味、八味多为单纯肾虚而设,理宜效景岳之左右归,去泽泻而不用之,何以直至今时,六味、八味方中,仍用苓泽哉!钱仲阳将肾气丸方去桂附而成补阴之祖方,而却留利水、伤阴之泽泻,抑何不思之甚也!可见此方(六味丸同)中用泽泻,其意至深,既能降上升之浮阳,又可摄下流之阴精,更能于生殖系统散结、消炎、决癃排尿,不可以其“能泻泽中之水”而浅之乎视之也。然肾虚兼见津液损伤者,则不用苓泽为宜。
(三)肾为先天之本,中含真阴真阳,就形质而言,阴阳即水火也。赵献可曰:“君子观象于坎,而知肾中具水火之道焉。夫一阳居于二阴为坎,此人生与天地相似也。”昔贤每以卦象易理以释岐黄之学,以坎卦象于肾,卦之上下各为阴爻而中间则为阳爻,以明肾中阴阳水火,含蓄交融之义。而坎中一点真阳,亦称命门之火,为人身生命之根,景岳于“大宝论”中振笔捷书:“天之大宝惟此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”是以命门之真火于人身最为重要也。然朱丹溪倡“阳常有余,阴常不足”之论,奠定滋阴学说之理论基础。其实,肾中阴阳二气皆不可偏废。《素问》“阴阳应象大论”曰:“阴在内,阳之守也:阳在外,阴之使也。”真阴为真阳之物质基础,无阴则阳为独阳;而真阳又为真阴之发挥运用,无阳则阴为孤阴,“孤阴不生,独阳不长,”孤阴独阳必致阴阳离决。故阴阳二气对于人身,皆至关重要,不可执此以废彼。肾中真阴真阳并不等量齐观,虽有参差,但在健康人体,两者不断处于交融协调之动态平衡中。阳火刚劲,秉乾健之运;阴水滋柔,具坤顺之德。因而,在正常人体,以水多火少为顺。近贤彭子益于其遗著《古方推论》中曰:“肾中水火二气,水气多于火气为顺。缘人身中气,为身体整个运动之枢机,肾气为中气运动之始基。水气多于火气,火藏水中,乃能生气。若火气多于水气,水气不能包藏火气,火气遂直冲上越,运动遂灭。”寥寥数语,已将肾中水火二气之交融平衡关系点破真蒂。故“此方附子极少,山药地黄丹皮茱萸独多,即是此理。然人身阴阳二气,阳火易盛,水寒易散,而真阴极难滋填。故有“水多生寒之病,用附子以温水寒,一剂便奏全功。若水少补水,一年半年尚难补起也”之说。中医五行学说中,有生克制化规律,将五脏六腑之关系,统一于一个有机整体之中,肾脏亦不例外。按五行理论,肺为肾母,肝为肾子,心为所胜,脾为所不胜。其中对于肾脏生理关系最大者,无过肺肝两脏,虚则补其母,实则泻其子,则补肺可以益肾之虚,泻肝可以泄肾之实。然肝肾为母子之脏,肝木既可子盗母气以虚肾,亦可反馈奉养以益之。故治肾虚之证,须兼顾肺肝,始为周全。彭子益先生对此研究甚深:“肾气丸补金润木滋肾水,又用附子温肾阳。凡阴液不足,肾阳又虚之病,总以此方为大法”。
不仅肾气丸具有金水相生、肝肾同源关系,即六味地黄丸理亦一致,钱仲阳将肾气丸方去桂附,名六味地黄丸,专治肾水不足,极有功效。彭子益曰:“而不知全是补金润木之功。补金以培生水之源,润木以杜耗水之路。肾水有生而无耗,故肾水足也。再于水中补火,水中有火则生气,此肾气二字之起源也。肾气者,元气也,中气之根也。”可见肾中真阴真阳,与其他诸脏,尤其肺肝二脏,有其生克制化关系,故一旦发生疾病,必须考虑并利用五脏之相互关系以为治,始更切合实际。本文中引彭氏之论较繁,并非故意引袭,彭氏“人身中气为人体整个运动之枢机”及“肾气为中气之根”二语,精辟揭示人体先天后天之关系及其在生命活动中之重要作用,同时深刻揭示虚劳病证之治疗首重脾肾之理论根据,对于先贤“补脾不如补肾”、“补肾不如补脾”之争,细绎此文必有心得。进一步考虑五脏之间之平衡协调,则理无余蕴而治无不中矣。
明代绮石先生亦早已认识并倡导运用五脏关系以治病。其治虚劳一症,从阴虚阳虚两者入手,但不直接补益肾脏。而是阴虚之证养其肺阴,阳虚之证益其脾气。肾阴不足,养肺阴以滋化源,此虚则补母之法。而补脾以治真阳之虚,有火土相生之妙。理虽如此,而病已涉及先天,不治其肾终非其治。绮石于《理虚元鉴》中将阳虚成劳归纳为三种类型:“日夺精,日夺气,日夺火。”而最后以“急救中气为先,将‘阳虚三夺统于脾’。”须知虚劳之病症及肝肾者,常兼真火衰微,纯补中气恒见病情好转而难彻效,观彭氏之论其义自明。至于桂附之雄烈,不宜于久虚之体,自可改用柔润之品,正不必执定桂附也。
真阴损伤之人,用六味丸滋阴,亦宜参酌肺肝。盖六味地黄丸为阴凝之物,易碍胃气,而肝木具疏泄之能,可以疏达土气。故彭氏倡言:“六味地黄丸补水,不如归芍地黄丸补水功大而活动”,因“归芍活动木气,不用活动木气之药,必凝胃矣。”同样“肺为阴根,肺阴足则全身津液自足。”而肺为肾母,有金水相生之妙,阴亏及津者,更宜于六味丸中加西洋参、麦门冬,谓之参麦地黄丸,亦有称为八仙长寿丸者。现代成药则以北沙参易洋参,则更易推广使用。
(四)王汝霖曰:“肾为人生之最重者也,肾中藏一水一火,左肾属水,水生木,木行春令,为万物发生之源。右肾属火,火生土,土为万物之母。故肾为五脏六腑之总枢纽,最为重要,不可不补,以遂其生生不息之机也。且肾为坎水,不易满而易招损,故肾一虚,而百病丛生。”
然则肾虚而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之经验为:“凡脉见浮濡、浮虚、浮大、浮散,或微细短弱,或数大无根,左虚于右,或尺脉无根者,每用桂附八味丸治之,无不效验如神。”《笔花医镜》则详列本方之适应证候:“肾之虚,脉左右常细软。其症为头痛、为耳鸣、为耳聋、为盗汗、为夜热、为健忘、为咳嗽、为喘、为吐血、为腰痛、为腿酸足软、为目视无光、为大便结、为小便不禁、为戴阳、为久痢久疟。”
彭子益则曰:“人年四十以后,善保肾家,左脉充足,皆能有八十以上之寿。因水足乃能有藏火之处。水亏不能藏火,中气失根,则阳气飞越,中气消散,无药可回也。”
(五)临证所见,有肾阳虚而不宜用桂附刚药者,尤其附子,走而不守,通行十二经,辛烈异常。故《理虚元鉴》论“阳虚三夺”谓“回衰甚之火者,有相激之危。”关于此点,彭子益经验丰富,议论极精:“附子纯阳,其性上升。如水寒不大而多用附子或水不寒而误用附子,附子下咽,能将肾中阳根拔动而起,使水气从此不能包藏火气,为祸不小。”如遇此等情况如何处治,同:“除纯寒之证不能不用附子外,其内伤肾阳不足,肾并不寒之证,莫如用甜苁蓉、巴戟天。柔润和平益肾之品,以代附子,最为妥当。猪腰子不去膜,用生黄土拌湿包固,柴火烧熟放冷,胃强者嚼食腰子,胃弱者将腰子煮汤食。”“此方温补肾阳,和平力大,凡先天不足,与肾家阳虚之人,皆可奉为再造之宝。”然猪腰子虽为和平服食之物,而终带温热之性,食多热动者,可配养阴之品。
如患者阳虚而难受桂附八味丸者,彭氏尚有单服甜苁蓉法:“剪碎吞服一钱,水火双补,可代肾气丸。”


名医的治病秘诀,一人一方论
 被周总理称为“高明中医,又懂辨证法”的名医蒲辅周先生(1888-1975)有一句名言:“中医治病有一个秘诀,就是一人一方。”他说:“辨证论治的真谛是什么?是一人一方。”“善治病者,一人一方,千人千方。如一锁一钥,千锁千钥,务期药证相符,丝丝入扣。如见便秘即通之下之,遇遗精则涩之固之,见热退热,见血止血,执通套之方以治活人者,又岂能应临床无穷之变乎?”此语道出了中医治病的一大学问——因人制宜或者说灵活性原则。


蒲辅周认为,辨证论治的基本特点,在于因人、因时、因地而异,即针对具体病人和具体病情,相应的作出具体处理。“病同,其证也同,也未必用同样的方药,还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌,不要执死方治活人。”他说:“方是死的,人是活的,不能概以死方去治活人。”“学医的人,不要去死记硬背几千几百首方剂。临床组方,切记浮泛。方不在多,药不在杂,执一可以驭万,左右而可逢源。一首桂枝汤,能变化出小建中、当归四逆汤许多方子,既治外感,又治内伤。”


西医囿于一种病因——一种疾病——一种治法,同一疾病可以千人一方,显得呆板。事实上,西医大家张孝骞院士也说过:“疾病就像人的脸,没有两张脸是完全相同的。”确实,“人有千面,病有千变”,与西医相比,中医治病更讲究因人制宜,有如量体裁衣,按锁配钥,有着高度的灵活性。清医家李冠仙就说:“凡人有病,如锁错簧,医者治病,如以钥开锁。不善开锁,虽极用力而锁不开,甚且将锁损坏。铜匠善开锁,只须铜线一根,轻轻一拨,而锁自开。故不善治病者,虽用重剂,而病不解,甚且加增;善治病者,只须一药,即可得效。初学治病,当自审其能治则治,否则以待善治者,不可未识病情,孟浪用药,将人损坏,虽有善者,未如之何。夫锁可损也,人亦可损乎哉?”(《知医必辨》)

其实,蒲老的“一人一方”论,脱胎于清医家徐灵胎的“病同人异论”(《医学源流论》)。徐灵胎说:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不唯无效,而反有大害者,何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异,一概施治,则病情虽中,而于人之气体迥乎相反,则利害亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同,而后轻重缓急、大小先后之法,因之而定。”徐灵胎从体质、年龄、心境、天时、地域等多方面详细阐明了因人制宜的道理。北京名医孔伯华先生十分推崇此语,他说:“徐氏的这段论述是非常精辟的,凡学医者都应视为座右铭。这主要是把中医辨证的精神实质说得最简明、详细而具体不过了。”蒲老由此“病同人异论”而悟出“一人一方论”,似乎归纳得更经典,更通俗。他在临床中实施得也堪称典范。以肝炎为例,其病机总由湿热为患。然而患者不同,用药也有别。对过用苦寒药物的小儿施以甘草干姜汤为主;对气血两败者则投以金水六君煎;而对表现脏躁者却用甘麦大枣汤,均未采用清热利湿的套方套药,俱取佳效。总之,“要根据病情,不可死守清利一法”,活脱脱地体现了一人一方的灵活原则。他用当归四逆汤治月经不调、冠心病,用乌梅丸治头痛、失眠、痛经和慢性结肠炎……,都是灵活用药的典范,一直为医皆所乐道。浙江名医范文甫(1870-1936)也说过一段十分精彩的话,与徐灵胎观点可谓一脉相承:“医之用药与大将用兵、文人操觚(写文章)无异也,随机应变,自抒机抒而已。看一病,立一方,有此用之而效,彼用之而不效;此用之而得生,彼用之而死者,何也?机抒不同也。”范氏所谓“自抒机抒”,就是教人要有自己的观点和灵活的处治方法。不禁想到希波克拉底的一句话:“知道什么人患病比知道他患什么病更重要。”充分显示了这位西医鼻祖的先哲之光。随着人类基因图谱的全面破译,现代医学已经提出按不同基因、按姓氏(相同姓氏有相同基因,反之则不然)用药的个性化用药理念,这与“一人一方”论似乎殊途同归,只是现代医学在绕了一个大圈后又回归于传统医学,古老的中医学又一次显示了它的科学性和强大的生命力。

一人一方体现了辨证论治的灵活性和个性化原则,诊病讲究细致全面,尤其着眼于病人的特异性,以增加用药的针对性。这正是辨证论治的优势所在。清医家曹仁伯有一段话说得非常好:“学医当学眼光,眼光到处,自有的对之方,此中有说不尽之妙。倘拘于格理,便呆钝不灵。大约工夫到时,眼光中无相同之病,看一百人病,便有一百人方,不得苟同,始为有味。若工夫未到,便觉大略相同”(《硫球百问》)。此话说得实在漂亮,值得后学玩味。这种“看一百人病,便有一百人方”的医学眼光与“一人一方”的治病秘诀可谓异曲同工,说到底讲究的是灵活处治的真谛,这或许是辨证论治的最高境界。下面举例加以证明:
中国中医研究院名医冉雪峰以辨证精细、“析入微芒”而为人称道。某年,武汉流行霍乱,有夏性夫妇二人均受染易。同一天发病,症状都是大吐大泻,汗出,四肢厥逆,六脉俱无,腹痛转筋,症状相似,似乎病情相同。但冉雪峰细心诊查,发现一个是苔白、津满,不多饮水,喜热,吐泻之物不很臭。另一个则是苔黄、津少,大渴,饮冷不休,吐泻之物甚臭。因而考虑为一人偏寒,一人偏热。前者用四逆汤温补,后者用甘露饮清热。三剂后,夫妇吐泻均止,四肢转温,六脉皆出,二人均获痊愈。

按:同是霍乱,夫妇一同发病,似乎可用相同治法。但冉雪蜂辨证“析入微芒”,察出同中之异,寒热之别,因而同病异治,均获良效、尽显“详察形侯,纤毫勿失”功夫。这也
正是中医治病不同于西医的高明之处。

一人一方是否与通行的辨证分型、按型选方的路子相悖呢?不然。后者体现了辨证论治的原则性,灵活性却嫌不足,所谓既要知其常,更要达其变,既要规范,更要圆活。一者,“病无常形,医无常方,药无常品”(李中梓语),人为固定的几个证型绝不可能概括临床实际的千变万化,先贤云:“执死方以治活病,强题就我,人命其何堪哉?故先哲有言曰:‘检谱对弈弈必败,拘方治病病必殆’”(清杨西山语)。二者,有成方没成病,孰能照方得病?人有千面,病有百变,患者之间的个体差异是任何医书、教材都无法尽料的,学中医,搞教条主义、本本主义是最误事的。三国时马谡不就因为纸上谈兵而失守街亭误了大事吗?


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